就在除夕夜的夜晚，在蒙特婁市區 Sherbrooke 大街上的一棟豪華大廈的頂樓，Lavigne 應邀為一群「上流社會」牙醫師所組織的讀書會演講，感謝Lavigne 特別徵詢主人的同意帶我隨行見識場面。其實這場演講對我真正的意義是以英語進行。主辦單位給他的題目是夜間磨牙，沒想到在演講前的輕食party大夥圍著他聊的問題全與睡眠呼吸中止症有關，就我從旁觀察，其實許多牙醫私下問的都是自己的睡眠問題，可見中年以上男子難以啟齒的隱疾還真的不少。不過這場主題被搞亂的演講真是我這幾年來難得一見的饗宴，應該比吳媽媽帶家人去吃的年夜飯更為豐盛吧。趁還沒忘記之前寫下一些notes，除了給有緣人聞香一下，更幫我留下未來得以一再反芻的憑藉。

l          題目：Sleep bruxism and interaction with sleep disordered breathing。這是原本的講題，但最後根本完全脫稿演出。他先為大家簡介牙科的口內裝置，在加拿大 silencer 是主流，這當然與設計者是 Toronto 大學的教授有關。目前他在測試一個法國產品，據說病患的舒適度極高。我會私下問他其他細節，這可豐富我未來的臨床 service。Lavigne 最近有一篇 paper 剛被接受（sleep medicine?），他們針對兩種設計 cross-over design，PSG  證據顯示雖然oral appliance 都有效，但效果的確有好壞之分。

l          雖然說夜間磨牙有可能造成起床時之頭痛，但 big grinder 因其 muscle training 良好多半不會因為夜間磨牙而頭痛。因此當 big grinder 抱怨起床頭痛時，應懷疑 sleep apnea。

l          當病人有 RBD（REM behavior disorder）時，常會發展成 Parkinsonism，Dementia，以及 Alzheimer。所謂 RBD 是只發生在快速動眼期的異常行為，由於在 REM stage 時全身的肌肉是極度鬆弛的，否則當你夢到被狗追而你的身體亦跟著 move，那事情就大條了。因此所謂 RBD 便是指在這個時期身上的肌肉居然可以被夢境指揮….。他秀出一段在睡眠中心拍攝的 video，一個女性病患在 REM stage 不停的似乎有目的性的槌打枕頭。莫非她夢到她老公有一堆正妹TMD 病人嗎？

l          有趣，低 EMG 表現的 bruxism 卻是造成疼痛的 high risk，why？

l          套句最愛台灣的汪笨湖的口談禪「重點來了」。根據 Lavigne 他們在睡眠實驗室的觀察，在開始發生 RMMA（rhythmic masticatory motor activity，睡眠時所記錄出來的咀嚼肌肉活動，當符合特定條件時用以診斷 bruxism 的發生）之前三秒，下顎會先行張開前突（開口肌有活性）。再往前推 1 秒會有心跳加速的現象。再往前 4 秒腦波會出現 α 與 δ 波（我現在可是會看一點腦波喔，這些 wave 一般在 REM stage 是不會出現的）。再往前推 60 秒則會出現交感神經活性上升而副交感神經活性下降的現象，這些變化由 ECG 可以看出。因此 bruxism 與 EEG-ECG-EMG 有關之「驚天動地 60 秒」應與 sympathetic / parasympathetic 之節律有關（好難懂喔）。針對上述系列生理現象，Lavigne 他們以相關藥物做試驗，一方面可以根據藥物反應來回推夜間磨牙可能的生理機制，另一方面也許能找出可能的治療方法。例如他們發現 propranolol 無穩定療效，但 clonidine 能減輕約 60% 的 bruxism 活性。但 clonidine 會壓抑 REM 與造成低血壓，low REM sleep 會使 memory consolidate 的功能受損（寫到這裡不由得敬佩起自己，居然還能裝懂得不噓不喘）。對牙科醫師較有興趣的發現是，由於在 bruxism 發生前會先有開口肌如 lateral pterygoid muscle 的活性，使用 anterior repositioning splint 可以減少 60% 的 bruxism activity，這些效益明顯迥異於 flat surface splint。不過他強調他不知長期的結果是如何。

l          Apnea 後，肚子會往下凹造成壓力往上下竄去，往上易造成 regurgitation，往下則易造成夜間頻尿。

l          Deep palate 是造成 OSA 的重要因素，現在在蒙大矯正科建議有 deep palate 的兒童接受 surgical expansion，他們的研究顯示術後 S3 與 S4 之深層睡眠會增加約 40% 以上。

l          接下來更是牙醫師的重點，upper splint 可能會影響舌頭空間因而惡化睡眠呼吸中止。因此他建議有 OSA 問題的bruxism 病人，若要做 splint，請做在下顎。


怎樣，佩服吧（我是指我的整理能力），就像我之前提到的 Lavigne 對睡眠問題理解之深入與廣泛會讓醫界同仁瞠目結舌，也同時可以理解為何針對 orofacial pain / TMD 病人他會將睡眠問題常態性的列入詢問。

其實在我聽完他的演講以後立刻浮現一個感現，既使明天就回台北這趟行程也算夠本了，我也為未來幾天「偶爾」翹課陪家人四處走走找到了完美的藉口。真是一場豐盛的年夜飯！