Montreal Farewell 星期五, 二月 29 2008

2008 年 2 月 28 日星期四

3:00 A.M. 我的 i-Phone 忠實的發揮他的鬧鐘功能，幾乎同時肇禎學長也敲我的門叫我起床。上半夜我可能只睡了不到一個鐘頭。

雪看來停了很久了，地面大部分都是乾的，感謝學長在這麼冷的清早送我去機場。我恨特別是牽涉到美國領土的旅行，安檢會讓你敗興不少，特別是他們粗魯對待你行李的方式。還好在 Montreal 的美國關比起在紐約真的鬆了許多，約 5 點鐘時我已到達 Gate，還有一個鐘頭才登機，拿出電腦 blogging 吧。由於多天來的辛勤趕進度，終於我的 blog 快要與現時同步了。

                           

8 點左右到了紐於紐華克機場，距離下一站往舊金山的時間還有三個多鐘頭，爬格子寫 blog 吧。Check 一下 e-mail，UCLA TMD / Orofacial Pain 的 director Dr. Merrill 回信給我歡迎我下周一去找他。

我其實不認識 Dr. Merrill，而且據我了解在 William Solberg 與 Glann Clark 等兩代大人物退休已後，UCLA 這方面的活力略顯凋零，其實這只是反映出牙醫學內 TMD 與 Orofacial Pain 相關領域的真實困境而已。曾經以為 occlusion 是造成 TMD 或 Orofacial Pain 的原因，因此相關領域曾經大紅大紫過，像早些年的日本牙醫學界咬合學根本就是顯學。經由特別是 IADR neuroscience 內相關具 neuroscience 背景牙科醫師之努力，才漸漸呈現出事情的真像，但同時此領域在傳統牙醫學界也開始式微。

話說約莫 2 個月前有一位王小姐從 L.A. 回到台北經過郭英雄醫師的轉介到 TMD 門診來找我，她因 TMD 問題已在美國不同專家間流浪了好多年，直到她碰到 Dr. Merrill，Dr. Merrill 告訴她說她的顳顎關節已退化，不要再接受別的醫師其他 touching 牙齒的治療。

帶著驚惶心情的她回到台灣尋求 second opinion。當我看到她的 X 光片我馬上告訴她一樣的診斷，但我告訴她在美國沒有聽到的事，那就是像她這種身材特徵者這種問題應該早已發生，甚至要擔心有骨密度不足的危險。她說若我到 L.A. 她一定會盡地主之誼，同時會介紹 Dr. Merrill 給我認識，這就是我想停留在加州幾天的原因之一，我想評估一下生活型態的不同是否會對亞裔移民產生不同的影響。

在飛機上雖然很累想睡，還是不由得想拿起 Lavigne 送給我的書翻閱一番。發現一堆他上課的內容都在裡面，看來回台灣上課的內容有著落了。

 

想起昨天離開前他指著 Susumu 說「Your are a clinician」，指著他自己說「I am a researcher」，指著我說「You are in best position, you are a clinical researcher」。是這樣嗎？我很想告訴他在台大的現況是：Susumu，out；Lavigne，enjoy life; Me，struggle only for survive。在結束勤工儉學的日子，我又要回到他媽的鳥生活！

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記錄一場對我如醍醐灌頂般的演講:研究生必讀 星期四, 二月 21 2008

就在除夕夜的夜晚，在蒙特婁市區 Sherbrooke 大街上的一棟豪華大廈的頂樓，Lavigne 應邀為一群「上流社會」牙醫師所組織的讀書會演講，感謝Lavigne 特別徵詢主人的同意帶我隨行見識場面。其實這場演講對我真正的意義是以英語進行。主辦單位給他的題目是夜間磨牙，沒想到在演講前的輕食party大夥圍著他聊的問題全與睡眠呼吸中止症有關，就我從旁觀察，其實許多牙醫私下問的都是自己的睡眠問題，可見中年以上男子難以啟齒的隱疾還真的不少。不過這場主題被搞亂的演講真是我這幾年來難得一見的饗宴，應該比吳媽媽帶家人去吃的年夜飯更為豐盛吧。趁還沒忘記之前寫下一些notes，除了給有緣人聞香一下，更幫我留下未來得以一再反芻的憑藉。

l          題目：Sleep bruxism and interaction with sleep disordered breathing。這是原本的講題，但最後根本完全脫稿演出。他先為大家簡介牙科的口內裝置，在加拿大 silencer 是主流，這當然與設計者是 Toronto 大學的教授有關。目前他在測試一個法國產品，據說病患的舒適度極高。我會私下問他其他細節，這可豐富我未來的臨床 service。Lavigne 最近有一篇 paper 剛被接受（sleep medicine?），他們針對兩種設計 cross-over design，PSG  證據顯示雖然oral appliance 都有效，但效果的確有好壞之分。

l          雖然說夜間磨牙有可能造成起床時之頭痛，但 big grinder 因其 muscle training 良好多半不會因為夜間磨牙而頭痛。因此當 big grinder 抱怨起床頭痛時，應懷疑 sleep apnea。

l          當病人有 RBD（REM behavior disorder）時，常會發展成 Parkinsonism，Dementia，以及 Alzheimer。所謂 RBD 是只發生在快速動眼期的異常行為，由於在 REM stage 時全身的肌肉是極度鬆弛的，否則當你夢到被狗追而你的身體亦跟著 move，那事情就大條了。因此所謂 RBD 便是指在這個時期身上的肌肉居然可以被夢境指揮….。他秀出一段在睡眠中心拍攝的 video，一個女性病患在 REM stage 不停的似乎有目的性的槌打枕頭。莫非她夢到她老公有一堆正妹TMD 病人嗎？

l          有趣，低 EMG 表現的 bruxism 卻是造成疼痛的 high risk，why？

l          套句最愛台灣的汪笨湖的口談禪「重點來了」。根據 Lavigne 他們在睡眠實驗室的觀察，在開始發生 RMMA（rhythmic masticatory motor activity，睡眠時所記錄出來的咀嚼肌肉活動，當符合特定條件時用以診斷 bruxism 的發生）之前三秒，下顎會先行張開前突（開口肌有活性）。再往前推 1 秒會有心跳加速的現象。再往前 4 秒腦波會出現 α 與 δ 波（我現在可是會看一點腦波喔，這些 wave 一般在 REM stage 是不會出現的）。再往前推 60 秒則會出現交感神經活性上升而副交感神經活性下降的現象，這些變化由 ECG 可以看出。因此 bruxism 與 EEG-ECG-EMG 有關之「驚天動地 60 秒」應與 sympathetic / parasympathetic 之節律有關（好難懂喔）。針對上述系列生理現象，Lavigne 他們以相關藥物做試驗，一方面可以根據藥物反應來回推夜間磨牙可能的生理機制，另一方面也許能找出可能的治療方法。例如他們發現 propranolol 無穩定療效，但 clonidine 能減輕約 60% 的 bruxism 活性。但 clonidine 會壓抑 REM 與造成低血壓，low REM sleep 會使 memory consolidate 的功能受損（寫到這裡不由得敬佩起自己，居然還能裝懂得不噓不喘）。對牙科醫師較有興趣的發現是，由於在 bruxism 發生前會先有開口肌如 lateral pterygoid muscle 的活性，使用 anterior repositioning splint 可以減少 60% 的 bruxism activity，這些效益明顯迥異於 flat surface splint。不過他強調他不知長期的結果是如何。

l          Apnea 後，肚子會往下凹造成壓力往上下竄去，往上易造成 regurgitation，往下則易造成夜間頻尿。

l          Deep palate 是造成 OSA 的重要因素，現在在蒙大矯正科建議有 deep palate 的兒童接受 surgical expansion，他們的研究顯示術後 S3 與 S4 之深層睡眠會增加約 40% 以上。

l          接下來更是牙醫師的重點，upper splint 可能會影響舌頭空間因而惡化睡眠呼吸中止。因此他建議有 OSA 問題的bruxism 病人，若要做 splint，請做在下顎。

怎樣，佩服吧（我是指我的整理能力），就像我之前提到的 Lavigne 對睡眠問題理解之深入與廣泛會讓醫界同仁瞠目結舌，也同時可以理解為何針對 orofacial pain / TMD 病人他會將睡眠問題常態性的列入詢問。

其實在我聽完他的演講以後立刻浮現一個感現，既使明天就回台北這趟行程也算夠本了，我也為未來幾天「偶爾」翹課陪家人四處走走找到了完美的藉口。真是一場豐盛的年夜飯！

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跟診有感 星期三, 二月 20 2008

2008 年 2 月 6 日星期三，陰雪

今天聽說是除夕，由於差 11 個鐘頭的關係，一早起床便打電話回台北祝福準備吃年夜飯的媽媽及岳父岳母並拜個早年。每年都有點壓歲錢進帳的小朋友今年就免了。會這麼早起床除了拜年之外，另一個原因是因為早上 8 點須趕去參加 Lavigne的門診。

之前提到 Lavigne 尚維持其最基本的門診工作，是在星期三與星期四兩天早上。其中星期四在牙醫學院內，星期三則在一個剛成立的 private ENT 門診，也是我今天要去的地方。一早起來外頭雪還是下得很大，加上一點風會讓雪打在臉上有點「感覺」，要趕8點到那兒還真是有點強人所難。 Anyway，我還是幾乎趕到了，只遲到 15 分鐘而已。

 Lavigne 之所以會在 ENT 開診是因為有一些 orofacial pain 的病人會流浪到 ENT 門診去，因此他們需要有人幫他們排除一些他們不熟悉的可能性。這讓我想到去年年底我在彰化縣公會關於 TMD 的演講也來了一些醫界同仁，記得演講結束後佑琪的老公 （ENT醫師） 告訴我我應該針對 ENT 醫師給個 talk，因為有太多的耳前疼痛是被當成中耳炎處理的。此外有些睡眠呼吸問題而需牙科照護者也一併轉給他。 

關於 Lavigne 的看診我有兩大感想。首先我真是羨慕死西方國家專科醫師的待遇了。與瑞士的現況相當，他一個鐘頭只看一個病人，一個診最看多 4 個，在大學門診一個鐘頭的 consultation fee 是加幣 200 大洋，約合台幣 6000 元。在這個 private ENT clinic 其診療費更可多出 50%。我雖然無法像韓國的 Dr. Kim 號稱一年能有 6000 人次的 TMD / Orofacial pain 患者，但台大包括蕭醫師與王醫師在內半天門診有時會有 30 人次以上的疼痛病人，常常還夾雜一些 psychy的 case，真不知道該如何看。更慘的是我們的收入還比不上人家。

此外對疼痛病人以及 TMD 病人的問診，他一定會詢問其睡眠狀況。其實最近在我的門診我也常加入這些內容，似乎有相當多的關聯性隱藏在背後，只是我們的出發點差異很大。目前我還是一個注重思考「型態學」的人，我發現 TMD 病人與睡眠問題的關連在於 TMD 與 jaw size 小有關，而小的 jaw 極可能與睡眠呼吸中止有關。而 Lavigne 的關心則著重於一個叫做 hypervigilance 的狀態，這真是個難翻的字，若各位看官願意歡迎在 Blog 上留言共享，否則所有來上過這 Blog 的研究生全部要交一份以 hypervigilance 為題目的書面報告!! 他說疼痛會造成 hypervigilance，而 hypervigilance 會增加夜間磨牙的發生，接下來的神經學機轉我就頭大了。有人認為夜間磨牙是造成 orofacial pain 的原因，其實根據 hypervigilance 的想法，說不定是先有疼痛才導致更多的夜間磨牙現象。

這次出來有一個目的是希望看看在西方國家是否也像台灣一樣有那麼多年輕正妹有早期 TMJ 退化性病變的現象，看來在加拿大至少在 Lavigne 這裡是很難如願了，因為他的病人多是半老徐娘或歐巴桑。我告訴他在台大 TMD 門診可能有個系統性抽樣誤差問題，因為各種因素的配合，Lavigne 看的病人類別幾乎都跑去找蕭醫師去了。我得警惕自己，在過幾年當我成熟到某個程度的時候，正妹病人一定會找尋新的出口。年輕的孩子們，快來卡位吧！ 這可能是吸引新血的少數誘因吧。

為了沖淡本文的牢騷味，放一張照片在這裡吧。

冰冷的冬季裡鴿子最佳的避寒處居然是在地鐵站之出風口。

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Gilles Lavigne 這個人：我的近距離觀察 星期二, 二月 19 2008

第一次見到 professor Lavigne 是在 1995 或 1996 年時在蘇黎世，那時 Palla 排了一系列的外賓來演講，包括他以及海德堡大學的教授 Siegfried Mense，其中 Mense 教授為研究肌肉痛極有成就之人，為 Myofacial pain 這一學派主要尋找科學證據之人。後來這些外賓全成了 1996 年於巴黎主辦之第二屆世界 orofacial pain 與 CMD 大會的演講者。原來 Palla 是該屆大會的學術主委，看來他們來蘇黎世給 talk 似乎有面試的意味。那時對 Lavigne 的印象除了他擁有一堆有趣的睡眠研究 video 外，再來就是他濃濃的法語腔英文以及極愛開玩笑的個性。至於他做不做臨床工作，當時我根本無從知曉。

 

調皮的 Lavigne 與 Sophia，後方為其夫人。

 在談我的近距離觀察之前，先把他的基本背景介紹一下。學歷：

1.          DMD 以及 MSc： 蒙特婁大學，其碩士指導老師是發現咀嚼系統 Pattern generator 的 Dr. Lund

2.          Oral medicine 臨床專科訓練於美國 Georgetown 大學 

3.          PhD 神經科學：多倫多大學，指導教授 Barry Sessle

4.          博士後：NIH（Neurobiology of pain），跟隨 Dr. Dubner

由學歷來看， Lavigne 確實系出名門。

  

 Lavigne 在 demo 睡眠中疼痛的研究

 他自 90 年代初期接觸睡眠研究，早期主要在研究夜間磨牙症，後來也做一些睡眠呼吸中止症問題的研究，現在更延伸到睡眠與疼痛的關聯。由於許多意外的發生與睡眠呼吸中止症所引發的精神不濟有關，他現在是加拿大 Pain-Sleep 與 Trauma 研究學門的主席。目前也是加拿大睡眠學會的理事長。目前他拿到一筆數百萬加幣的經費，即將在現有研究睡眠的 Sacré Coeur（不要問我這法文怎麼念）醫院興建他的 12 床睡眠研究室。他們整個睡眠研究團隊的規模早已是北美前三大。令人敬佩之處在於他雖是牙科醫師，但他對整個睡眠基礎學問理解之深入也讓醫界同僚服氣。因此他現在同時是蒙特婁大學醫學院與牙醫學院的教授。

 Sacré Coeur Hosptial 

值得一題的是，他始終還是維持一定的臨床看診工作，主要侷限於 orofacial pain / TMD 以及睡眠呼吸中止症。他認為這樣才能讓基礎研究能聚焦在解決臨床問題。每次聽他提到這裡總覺得他似乎有在針對某些大人物。

 今年7月在多倫多舉辦的 IADR，Lavigne 等人舉辦了一個榮耀三個來自澳洲卻在加拿大牙醫界大放異彩的大師的類似退休演講會，這三人當然是 Barry Sessle，Alan Hannan，以及 James Lund。其實當這三仙退休之後，年僅 56 歲的 Lavigne 已嚴然成為加拿大 Orofacial pain 、 TMD 、與牙科神經生物學界的一哥了。

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上學去了 星期一, 二月 18 2008

2008 年 2 月 4 日星期一，天氣晴

我這個固執的台灣人今天終於要到蒙大去見 Lavigne 了。

昨天晚上旅居此地的僑委會葉委員特別安排一位張媽媽到家裡來看我們，這完全要歸功於大學時代劇團老友 Spring 的牽線，人家現在可是僑委會的主秘，曾任職於 Toronto 代表處當過僑委會代表的高層，可見朝中有人確實好辦事。聊天中得知張伯伯是一位在瑞士法語區念書，後來移到蒙特婁大學任教，最後在淡江大學教授歐洲共同市場的一位財經學者，可惜已經過世了。也許是有共同的瑞士經驗，張媽媽居然說在上學的第一天要親自開車送我。

 

Professor Lavigne 在 e-mail 中約我 10:15 分左右在他的研究室碰面，張媽媽在約 9:50 放我在山下，先照一張山下大門的樣子，雪中的感覺還不賴。

抬頭往上看，在有點高度山上佇立著蒙大的主建築，面對大門牙醫學院就在左手邊第一棟。該怎麼上山呢?走了約 100 公尺，就在地鐵站出口邊有6扇玻璃門的入口，推開門一看居然是很長的電扶梯可以輸送大家上下山，真是貼心。

 等了 10 分鐘左右終於見到了 Lavigne。第一件事他給我一把鑰匙，與瑞士的系統類似，這是一種 ”階層化” 的鑰匙系統，我拿到的是最低階的鑰匙，只能開一些公共區域以及我的 office，Lavigne 的鑰匙則能開啟我的房間。介紹了一些同仁，包括與我同 share 一個房間來自日本德島 （Tokushima） 大學來進修兩年的 Dr. Susumu。

在此先岔開一下，我與德島大學牙醫學院 Professor Bando 的部門真的非常有緣。在瑞士進修的最後一年我認識了來自此一部門的醫師 Shigemoto Shuji (他也是 Yvonne 的教父)，2000 年參加完在日本 Chiba 舉行的 IADR 後 Bando 先生邀請整個蘇黎世的 Team 至德島訪問並舉行半天的 Symposium，我也自告奮勇的報了一篇關於 dynamic MRI 與下顎運動學的觀察，沒想到同年秋天便接到 Bando 先生與松風公司的邀約到東京給個 Talk。2004 年夏天 Shuji 結婚我們全家專程赴宴，當時只有 6 歲的大女兒還背了 4 句日文在婚宴開始邀大家舉杯慶祝。話說回來，有個日本人在旁邊，頓時壓力少了不少。

之後 Lavigne 帶我逛了許多地方並介紹一些人給我認識，期間我們停留在大學書店一會兒，他買了一本書 Sleep Medicine Pearls 送我（or 打發我），他要我好好讀這本書，待我對睡眠醫學的基本知識有一基礎之後再來談些深入的部分。翻翻內容，不會吧! 我居然要試著讀腦波去區分睡眠階段。也好，想想當年就是在國家闈場內在無繁瑣雜物之下才能將 Siegfried Mense 的 Muscle Pain 巨著念完，但願這次也能讓我如吃娃娃魚般讓功力頓時躍進不少。不過隨後我立刻擔心起可能無法完全如願，因為一共有5 位研究生寄了 IADR 的 abstract 來向我拜年。之後我們坐下一起攤開他的 schedule 來看，他很友善也負責任的告訴我哪些時候可以一起做哪些事情，雖然他能給我的時間真的很少，但是他的誠意我感受到了。

 下午我陪他看兩個 TMD / Orofacial pain 的病人。5:00 至 6:30 則是 5 年級亦即最後一年學生的 Orofaical pain lecture。鴨子聽雷般聽了 90 分鐘以法文進行的課，又好像回到 10 幾年前用德文上課聽不懂的經驗，還好 power point 上的文字還是可以猜猜。我好像又回到學生生涯了。

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源起! 星期二, 二月 12 2008

其實在出來之前，我一直對這趟旅程是很徬徨的。首先先是必須暫別高堂老母，她對我非常依賴。其次是我的學生，天哪，聽說今年有 7 個想從碩士班畢業。課程：蕭醫師榮退，原本已經極為吃重的教學負擔又更多了一些，據說新的學期我還要擔任研究所生理學課的 organizer。病人：雖然 orofacial pain / TMD 與 sleep apnea 死不了人，總覺得對他們有責任，才不枉顧他們對我的信賴。這種牽絆是邁入中年的一種跡象嗎？ 想瀟灑一下好難哪！

話說大概在去年年中時接到醫學院的一封 mail，大意是說，醫學院資助同仁出國進修的款項尚有結餘，歡迎大家申請。這封信立刻將我的記憶拉到 2005 年夏天，我正在澳洲雪梨參加 ICOT 大會，在聽完 Dr. Gilles Lavigne 有關於睡眠的演講後，我跑去找他，還清楚地記得那時我告訴他：”….與你剛才的警告不同，我現在的處境是，睡眠中心的同仁做完篩檢，我是站在被動的角色被要求幫病人製作 oral appliance…. 我對 sleep apnea 真的了解有限，若有機會能去你的 lab 參訪嗎?”當他知道我是 Palla 的學生之後，立刻答應我的請求，他還特別強調，當我再與他談及此事時，一定要再次告知我與 Palla 的關係。還好離開蘇黎世之後，我跟老師 Professor Palla 還維持著良好的關係，這層關係還可揮霍一陣子。

在詢問過林俊彬主任之後，我遞出了申請書。當時預計是在 2008 年3、4兩個月拜訪蒙特婁。選這個時間，是因為 5 至 7 月我一定得留在台北忙學生的論文，而寒假期間蒙特婁一定很冷，一個月可能太短，時間太長壓力又太大。感謝林主任的力挺，數周後我接到醫學院通知這個計畫已被接受。隨後便發了一封 mail 給 Lavigne 教授告知此一訊息，當時他告訴我，3月底之前他會在歐洲，要我再討論一下來的時間。之後我便擱置相關計畫淹沒在繁忙的工作裡。

接近年底，蕭醫師榮退的籌備活動開始進行，同時我也收到辦公室關於下學期課程的通知。頓時我意識到學期中我極可能因為繁瑣的課程而走不開，於是我又寫了一封信給 Lavigne 告訴他我的困境，並詢問暑假去造訪美麗的蒙特婁機會有多高? 他告訴我，暑假的蒙特婁 “非常安靜” ( Stohler 教授告訴我，暑假時 Lavigne 一定 sailing 去了)，何不 10 月再來。不過 Leader 說，因為東美 6 月要出國一年，如果暑假後我也不在， prostho 的教學人力將嚴重不足。因此我告訴 Lavigne ，要嘛放棄這次機會，不然就立刻啟程。他實在無法理解這個怪異的熱帶亞洲人，為何硬要在天寒地凍的季節造訪此地。他還警告我，此時接近學期末他會非常的忙。就這樣緊急上了一堆公文改變參訪行程，在最後一刻，榮耀完蕭醫師的退休，送走了包括 Palla 在內的外賓們，帶著妻小，蒙特婁我來了!

附註：蒙特婁 ( Montreal，法文 Montréal ) 其法文的原意叫 Mountain Royal ( 皇家山 )。在來之前才知道大學給的資助是非常少的，目前加幣又高的離譜。來之後也才知此地究竟有多冷，瑞士的冬天根本就是小 case。因此，本人生平第一個 Blog ，便稱之 “皇家山勤工儉學記”。

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