Montreal Farewell 星期五, 二月 29 2008

2008 年 2 月 28 日星期四

3:00 A.M. 我的 i-Phone 忠實的發揮他的鬧鐘功能，幾乎同時肇禎學長也敲我的門叫我起床。上半夜我可能只睡了不到一個鐘頭。

雪看來停了很久了，地面大部分都是乾的，感謝學長在這麼冷的清早送我去機場。我恨特別是牽涉到美國領土的旅行，安檢會讓你敗興不少，特別是他們粗魯對待你行李的方式。還好在 Montreal 的美國關比起在紐約真的鬆了許多，約 5 點鐘時我已到達 Gate，還有一個鐘頭才登機，拿出電腦 blogging 吧。由於多天來的辛勤趕進度，終於我的 blog 快要與現時同步了。

                           

8 點左右到了紐於紐華克機場，距離下一站往舊金山的時間還有三個多鐘頭，爬格子寫 blog 吧。Check 一下 e-mail，UCLA TMD / Orofacial Pain 的 director Dr. Merrill 回信給我歡迎我下周一去找他。

我其實不認識 Dr. Merrill，而且據我了解在 William Solberg 與 Glann Clark 等兩代大人物退休已後，UCLA 這方面的活力略顯凋零，其實這只是反映出牙醫學內 TMD 與 Orofacial Pain 相關領域的真實困境而已。曾經以為 occlusion 是造成 TMD 或 Orofacial Pain 的原因，因此相關領域曾經大紅大紫過，像早些年的日本牙醫學界咬合學根本就是顯學。經由特別是 IADR neuroscience 內相關具 neuroscience 背景牙科醫師之努力，才漸漸呈現出事情的真像，但同時此領域在傳統牙醫學界也開始式微。

話說約莫 2 個月前有一位王小姐從 L.A. 回到台北經過郭英雄醫師的轉介到 TMD 門診來找我，她因 TMD 問題已在美國不同專家間流浪了好多年，直到她碰到 Dr. Merrill，Dr. Merrill 告訴她說她的顳顎關節已退化，不要再接受別的醫師其他 touching 牙齒的治療。

帶著驚惶心情的她回到台灣尋求 second opinion。當我看到她的 X 光片我馬上告訴她一樣的診斷，但我告訴她在美國沒有聽到的事，那就是像她這種身材特徵者這種問題應該早已發生，甚至要擔心有骨密度不足的危險。她說若我到 L.A. 她一定會盡地主之誼，同時會介紹 Dr. Merrill 給我認識，這就是我想停留在加州幾天的原因之一，我想評估一下生活型態的不同是否會對亞裔移民產生不同的影響。

在飛機上雖然很累想睡，還是不由得想拿起 Lavigne 送給我的書翻閱一番。發現一堆他上課的內容都在裡面，看來回台灣上課的內容有著落了。

 

想起昨天離開前他指著 Susumu 說「Your are a clinician」，指著他自己說「I am a researcher」，指著我說「You are in best position, you are a clinical researcher」。是這樣嗎？我很想告訴他在台大的現況是：Susumu，out；Lavigne，enjoy life; Me，struggle only for survive。在結束勤工儉學的日子，我又要回到他媽的鳥生活！

9 Responses »

 

我在皇家山的最後一天（下） 星期五, 二月 29 2008

  
這就是 Poultine，taken by using i-Phone 

回到 office 寫了一個 note 給 Lavigne 太太，因為他告訴我今天應該不會出現。Note 是這麼寫的：

“Sorry I have tried my best to translate what have been written in the painting. But I have really difficulties in reading the painter’s artistic writings. Please forgive me not able to finish what I have promised. Therefore, I put two more things for you as compensations. Hope they can remind you of a nice memory (I hope) that, once upon a time a fat Taiwanese dentist with two lovely daughters ever stayed here in Montreal for one month.”

其中提到的翻譯是她希望我能將我們送她從故宮買的畫上的文字翻成英文，我雖常被要求幹這檔事，但這幅畫上的文字真的特別難懂。

Lavigne 一整個下午都在忙著談 research grant，因為他明天也要啟程往瑞士停留約四周，自然他今天有許多事需要交待。他看到我時強調在走之前一定要再跟我談談，在等他的期間我則試著繼續寫我們的 paper。將近 6 點時我們終於可以坐下聊聊了。他送我一本據說很貴的書 Sleep and Pain，這是由國際疼痛學會 IASP 2007 出版由 Lavigne 與 Barry Sessel 等人合編的書，在扉頁上他寫著  ”Alex Bravo For Your Happiness & Thank You for Your Visit” 。

我們小小擁抱了一下，我也真的感謝他讓我來，其實在我剛來沒幾天時我就了解到為何他那麼猶豫地答應我的參訪，因為當每個人聽到我在此寒冬造訪時，第一個反應就是怪 Lavigne 未善盡地主之誼。很想跟他多聊，但肇禎學長在等我，就在這樣飄雪的夜晚我離開了蒙大，並繼續此行於蒙特婁的最後幾個鐘頭。

回到肇禎學長的診所，很快的將行李上車。

在離開前拍下學長診所之一角。

 

今晚的晚餐是生魚片，加拿大的海鮮食材果然名不虛傳。席間談論的除了台大牙科的昨日與今日外，也聊了一些他當年的 research 與我的專長。

回到他家約 10:30，和首次謀面的大嫂聊了一些，他也幫我準備早上的早餐，”素” 的沙拉麵包，要強調的是美國移民局就在蒙特婁機場設關，肉品是不准帶的。11 點左右學長的帥哥兒子回來了，他在大學畢業後（主修微生物）現在正在讀蒙大牙醫系。我秀了一些 TMJ 與 upper airway 的動態 MRI 給他們看。

將近午夜我回房休息，不知道是因為剛剛喝的熱茶，或是必須在凌晨三點起床的焦慮，我輾轉難眠。

One Response »

 

多倫多之行 星期四, 二月 28 2008

2008 年 2 月 26 日星期二，大雪

躲起來好幾天的雪今天又下起來了，而且雪勢還不小。早上 Lavigne 要到 Toronto 大學幫牙醫學院 TMD course 上課，主題是與牙科有關睡眠問題。對我來講能聽他用英文上課是收獲最大的事，因此我當然再度擔任 body guard 於離開加拿大前蜻蜓點水式的造訪 Toronto。 

飛機預計8點起飛，但因為下雪 delay 了約半個鐘頭。第一次看到被白雪覆蓋的機場，還有鏟雪車就在飛機旁穿梭，真是有趣極了。還好我們在 10:50 到達牙醫學院門口，剛好趕上上課。課程進行到下午一點，大部分內容都已聽過，複習一下加深印象也不錯。

之後 Lavigne 帶我上 5 樓到動物生理實驗室，這裡是極富盛名的生理實驗室，黃烱興醫師、林立德醫師、以及蔡志孟醫師均在此付出青春。 Lavigne 去談他的猴子實驗，他則放我跟胡偉教授 James Hu 聊天。胡教授為台大心理系畢業，畢生投入動物疼痛生理學研究，去年動物系嚴教授邀他在台大演講時曾與他有近距離接觸。胡教授於今年夏天自 Toronto 大學退休後將回台大動物系一年。離開前留下一張我們三人的合照。

 

離開大學我跟 Lavigne 去他這趟行程的主要目的地 (I guess)：去碼頭看船！在蒙特婁近四個星期中， Lavigne 不曉得有多少回要我看帆船的 catalog 或網頁資料，他真的是 sailing 的 big fan。在厚厚的積雪中去看船，對完全不懂的人來講真不知趣味在哪裡。

回程的飛機因大雪在機場上空盤旋很久而無法降落，一趟 45 分鐘的行程走了將近一倍的時間。從機場回家的路上 taxi 因路面積雪而開的極慢。蒙特婁用大雪歡迎我，看來也要用大雪歡送我。

 晚上我有一堆事要做，明天早上 10 點我要把 apartment 交還給房屋公司，打包、清潔、blogging，今晚勢必睡不好。突然想到該打電話給在此地許多照顧我們的友人向他們道謝與辭行。感謝張媽媽特別在大雪中送來張伯伯關於瑞士史的著作與兒子的 music CD，我也野人獻曝的告訴他我 blog 的網址，我真的是很用心地在經營我的 blog 喔！

Leave a Response »

 

學術瀚海 星期四, 二月 28 2008

2008 年 2 月 25 日星期一，晴

今天花了很多的時間把曾出現在 Lavigne 演講或上課內容中出現的 reference 徹底在線上圖書館找了一遍，居然有一堆文章來自從來不可能看的 journal 如 Nature、Nature Neuroscience、Chest 等，真不由得懷疑我可能讀得懂嗎？ 我跟 Lavigne 說 「你已經把夜間磨牙這個題目做死了，因為這個領域的 publication 門檻已被你拉得太高了!」 學術界實在越來越難混了！

Leave a Response »

 

終於見到學長 星期三, 二月 27 2008

2008 年 2 月 22 日星期五，晴

一早起來接到陳肇禎學長的電話約我晚上下診後見面，預計 7:30 到住處來接我，終於能在離開前碰到他。其實現在的我還真的有一點想家，再撐一下吧！

             

下午 Lavigne 帶我及 Susumu 去聽他為 graduate students 於 neuroscience 課程所準備關於睡眠醫學的課，其實該堂課的內容兩天前 Lavigne 已經先為我預習過，因此聽起來特別親切，也可以好整以暇地作筆記，我特別把在 power point 中出現的 reference記錄下來，以便日後慢慢研讀。在場的除了來自各分科的研究生外，還有一位神經生理學的教授 Gary Duncan。

課程結束後 Lavigne 約我和 Susumu 一起討論 paper 寫作的細節，我們針對現有數據的優缺點加以分析，再度釐清主要邏輯脈絡，以便找出最佳 sale 這篇 paper 的策略。非常有建設性的討論，以至於幾乎錯過回 apartment 等肇禎學長的時間，幸好 Lavigne 提出建議何不讓肇禎學長到大學來接我。在等待學長的時間，我秀了一下我的 Blog 給他看，他好像還挺高興的知道在台灣最近有一群人每天都被迫接收關於他的訊息。

終於看到了陳肇禎醫師學長，他穿著一身深色西裝與深色外套，手上套著黑色皮手套，開著一台深色的 Volovo，只差一支黑色的墨鏡，風流倜儻不減當年。記得我在當 intern 時學長好像是 CR，也是口腔外科重點栽培送到麻醉科接受完整訓練精英，印象中不管在開刀房或門診都留下乾淨俐落的身影。

Lavigne 曾跟我提過學長到蒙大來先念碩士班主修 neuroscience，我想這也許跟他麻醉科的背景有關，後來續攻博士，下午才碰到 Gary Duncan 正是他的指導老師之一，很難搞的 James Lund 是他後來的老闆。 Lavigne 說他動物實驗做得很好，這應該跟口腔外科的淵源有關吧。

我們找了一家希臘餐廳用餐，席間我告訴他這些年來科裏人事的變化，幾位他當年的好友已陸續離職，聽在他耳裡總有唏噓之感。知道他近況不錯，就我所知在蒙特婁的華人圈裡他可是第一把交椅喔！留下難得照片一張，學長祝福你。

 

在席間我告訴他下周三早上我必須搬出 apartment 另覓旅館歇腳，學長毫不思索要我到時先把細軟擱在他的診所，晚上住他家，一早他再送我去機場。聽到這裡，寒夜裡頓時溫暖起來。

Leave a Response »

 

一場一對一的睡眠醫學課：研究生必讀 星期二, 二月 26 2008

2008 年 2 月 20 日星期三，晴

今天一天都跟著 Lavigne 在一起，早上 8 ~ 12 點在 private ENT 門診，之後我們就到了他研究睡眠的基地 Sacré Coeur 醫院。我們先去看他們正在進行之藥物基因學實驗，由於 Lavigne 在 NIH 時主要是學藥理學，因此他現在做蠻多藥物與疼痛及睡眠相關的研究，就我了解他最近將進行治療疼痛新藥 Pregabalin 對睡眠影響的實驗，真的是撈過界也過的太多了吧。下午他主要與他的博士班學生談論研究與寫作之事。傍晚在看完睡眠技術員貼完睡眠檢查電極之後，終於有難得的時間就我們兩人面對面的坐著談談睡眠醫學。

抓住難得的機會我先問他到底該如何定義 vigilance 與 hypervigilance，這是兩個他一直掛在嘴邊的概念。在網路上查字典vigilance叫做警戒或失眠症， hyper – vigilance 自然就叫做過度警戒，一般在創傷後症候群病患身上常看到，整個身心一直處在不停偵查環境變化的狀態。可是在睡眠醫學上或神經生物學上到底該如何定義呢？ Lavigne 聽了我的問題後想了想便打開他的電腦將他預計在本周五幫研究所上課的內容讓我先睹為快。

他說在清醒的時後我們左右腦與上下腦 （應指腦幹與皮質） 之間一直不停的交換訊息，當隨著睡眠越睡越深，這種交流的頻率會越來越少，但不會完全停下來。在睡眠中腦波上會出現一個鐘頭 10 幾次每次約持續 3 ~ 10 秒的較為興奮的波 （頻率與震幅都較高），這稱之為 micro-arousal  （微覺醒）。有一個義大利的研究團隊認為這種微覺醒的目的是為了在睡眠期間我們的身體仍能巡視發覺身體是否有恙，他們稱這種腦波上的 Cyclic Alternating Pattern  （CAP）  叫 Sentinel  （哨兵）。當一個微覺醒出現，不同腦部位間溝通的門便會暫時打開，vigilance level 便可以想像成這個門必須在睡眠中開啟的頻率。聽到這邊雖似懂非懂，但不由得興奮起來。

接下來他又談道在不同睡眠階段交感神經與副交感神經的相對活性是不同的，例如在清醒時交感神經大大強過副交感神經的強度；當睡眠深度越深時副交感神經的活性就越強，自然身體的生理機能就越低；然而當進到快速動眼期 REM 時，交感神經又會明顯強起來。

現在問題來了，如果我們的哨兵發現身體有狀況時，例如睡眠時呼吸停了，覺醒的時間便可能長過十秒，這種 arousal 就可能讓我們真的醒過來，一但這種 arousal 頻率多到一個程度，我們的睡眠結構就會片段化 （fragmented sleep structure），而片段化的睡眠是造成白天嗜睡最重要的原因。寫到這邊先幫自己拍拍手，順便擦一下汗。

值得注意的是，在覺醒的過程中交感神經的活性會突然被提起，血壓會突然升高，心跳會頓時加快。如果我們是個健康的人，心跳能承受的 variability 很大，那還無所謂，若心血管有問題者這種覺醒便非常危險。聽到這邊才恍然大悟，原來在 day time sleepness 背後有更深刻的問題。

他又說，會引起 arousal 並造成睡眠結構片段化的原因除了睡眠呼吸中止外，還有藥物與疼痛。他說心血管藥物基本上都會影響睡眠結構，可惜在醫學教育上這方面著墨很少。至於疼痛，這也是 Lavigne 另一個研究重點，對睡眠的影響也是罄竹難書。他信手拈來的數據，實驗 induce 的疼痛會讓原來很難被喚醒的深層睡眠變得容易被喚醒，別忘了由深層睡眠醒來交感神經可是需要一大跳躍的喔，這對病人不是好事。

寫到這邊突然對 hypervigilance 有點了解了，也許可以這麼比喻。在一個太平盛世的軍營裏，只需要最少量的哨兵來巡邏保護安全即可，官兵甚至可以排班放假。當戰備狀況提升時，休假停止、加強哨兵巡邏班次、甚至官兵還得穿制服睡覺隨時準備應戰。若此緊急狀況僅是一時，待狀況解除一切恢復平靜；若為長久之消耗戰，不垮也難！ 因此如果是身體或心理狀況威脅到健康，我們睡眠哨兵必須常出現執勤，這種 microarousal 或 arousal 出現頻率增加的狀況就叫 hypervigilance。再給自己拍拍手一下。

與 Lavigne 談到這邊我突然間了解到我們之前的討論關於口內止鼾牙套療效的問題他所給我的答案是甚麼意思了。當時我問他許多病人帶了牙套之後 AHI 指數並無法降到 5 以下，病人不是還暴露在危險中嗎？ 他那時告訴我這個題目在睡眠醫學界有很多的討論，降低 arousal 對身體健康的幫忙是 exponential 的。我想他的意思可能是指有太多引起 hypervigilance 的原因，在可能的情況下讓 vigilance level 降越多越好。但願我沒有曲解整個故事。

最後我又問了他關於夜間磨牙的研究，我說 「Tell you the truth，身為所謂咬合或 TMD 的專科醫師，我越來越不認為夜間磨牙對牙科有何重要影響，為何你還繼續做這麼多 study 呢？」他笑笑完全同意我的說法，他說與睡眠中發生的任何肢體運動一樣，當夜間磨牙發生時交感神經活性也會瞬間增加，這也是增加病人心血管危險的因子之一。「我就是向加拿大政府強調研究夜間磨牙是研究 arousal 以及其對身體影響的最佳窗口，你想如果我的研究目的是在了解有多少牙齒會因此磨損，我大概一塊研究經費都拿不到」 Lavigne 回答我說。

事實上根據他的觀察 70% 以上的夜間磨牙多發生在快速動眼期前稱之為 pre-REM 期，根據生理學在這個時期應該會出現身上肌肉變得極度鬆弛 Atonia 的狀態，而夜間磨牙症患者卻在此時期出現突然的肌肉收縮，這與往往代表著神經退化的 REM behavior disorder  (RBD，亦即在睡夢中會出現如打人等動作等行為) 是否有關則是他很好奇的題目。

談到這邊我已頭腦滿滿，非常興奮但需要時間消化，我也終於有機會知道 Lavigne 到底在幹甚麼。 Lavigne 說在 2005 年 ICOT 的演講，他的碩士班老師 James Lund 第一次坐在台下聽他談牙科的睡眠研究，聽完後 Lund 跑去跟他說 「Gilles，這麼多年來我終於知道你在幹什麼了！」 這是對一個堅守崗位，默默承受寂寞者的讚美。

聽完這場一對一的課，我對 Lavigne 說 「You have brought me too far。」 我來蒙特婁的目的只想多知道一點睡眠醫學在幹甚麼，順便強化自己的臨床技能，當我聽到這麼多精彩的基礎學問之後，我知道我可能又要三心二意了。

6 Responses »

 

愉悅的宅男生活 星期一, 二月 25 2008

2008 年 2 月 19 日星期二，晴

最近天氣異常晴朗，懸掛在屋簷上的冰柱不知在何時也已掉落地面。這兩天加拿大有些地方因積雪融化而有些許災情傳出。雖然獨在異鄉為異客，其實在淡淡思念之外我的心情是輕鬆的，現在起希望能夠更恣意的吸收與整理所見所聞。

在難得清楚的思緒下，我居然只花了短短的時間就把 Susumu paper 的 introduction 徹底重寫，而且理出了漂亮的邏輯，反過來 challenge Lavigne ，建議他們最好將標題或統計處理稍做改變，以符合整個邏輯的流動。Lavigne 似乎還蠻 appreciate 我的想法，居然能被個老外稱讚 English writing，也許是因為英文亦非他的母語之故吧。希望這種難得清楚的思緒能在回台灣之後維持久一點，不要立刻又被瑣事埋沒。放上一張今天下午湛藍天空下的蒙特婁大學，地上的雪真的少了很多，不過在半山腰上還是涼意逼人。

 

晚上回來偷偷在超市買了一塊牛排回來煎，在口裏鮮嫩多汁的口感加上背著老婆偷吃的快感，當個宅男也不錯啊！

7 Responses »

 

也是苦兒流浪記 星期日, 二月 24 2008

2008 年 2 月 18 日星期一，晴

終於老婆小孩還是得先一步離開。起飛時間是蒙特婁時間 6:35 飛往紐約，因此半夜兩點多便請床，約 3:30 請門房幫我們叫了一台 van 直奔機場而去。在離開這個小朋友口中的 Montreal 的家之前照一張狼狽的照片吧。

 

到了機場 check-in 進行快速，但她們很快就必須往內走等待安檢，這樣也好免得上演難分難捨的戲碼，在 counter 知道在紐約不用再提領行李，終於鬆了一口氣。既然在機場裏已見不到她們，索性回「家」吧。回到 apartment 空空洞洞的真的很怪，沒多久接到 Monika 的電話知道她們已經在 gate 了，她說小朋友很傷心，特別是小的那隻一直哭。放下電話也打消了睡回籠覺的念頭，乾脆寫寫 blog 吧，幫大家共同回憶甜蜜的時光。

中午過後到了大學，Lavigne 給了我新的任務，要我幫 Dr. Susumu 一起完成一篇 paper，看來這個亞洲人的英文跟我一樣有許多進步的空間。記得當年 Palla 重重的把我的 manuscript 摔在桌上說「I am not able to read your paper.」，在我跟他道歉我的 poor English，結果他說「Not English, it’s logic!」。 Palla 的邏輯嚴謹在我們這個領域是極有名的，我們這種從小讀蔣氏父子文章長大的學生，實在很難抓住邏輯是什麼。記得大一上哲學概論時，陳曉琳老師說「為什麼看到天行健，就要得出君子以自強不息的結論」。就在與 Lavigne 和 Susumu 討論 paper 內容時，突然接到 Monika 打來的衛星電話，他說 Yvonne 從紐約上機開始就沒有停止哭過，最後是空姐邀她一起沿著走道發菜單給乘客才讓她平息下來，「看起來像極了苦兒流浪記」 Monika 說。

我的宅男生活就在這種酸酸的情緒下展開。

3 Responses »

 

情人節的笑話 星期六, 二月 23 2008

2008 年 2 月 14 日星期四，晴

 早上依例與 Lavigne 一起看診。第一個病人是一個半老但「自認」仍有幾分姿色的徐娘，她是個下巴小而且又偏一邊的 case，兩側的 TMJ 也動過好幾次的刀，現在的她又有一堆在臉上莫名的不舒服，與台灣的經驗一樣，當病人無法精確描述問題的時候，背後一定有些甚麼。

果不其然，她一直在抱怨現任與前任的丈夫….突然間，這位女士想起今天是情人節，轉頭問我要送老婆什麼禮物，如果需要，她還可以給我一個禮物建議清單。看我沒有反應，她又繼續問，今晚的情人節蠋光晚餐要去哪吃? 我不假思索手指指 Lavigne 教授說:「跟他!」只見 Lavigne 漲紅著臉，急忙澄清:「還有我太太!!」其實這是某一家澳洲止鼾器廠商早就安排好的飯局，我原本講這話的目的是說，你看，在對妳們來講這麼重要的情人節夜晚，我居然還要工作，只是沒想到這個不假思索的回答好像表示我跟 Lavigne 之間令人想入非非….呵呵呵。 

接近看診結束 Monika 帶著小朋友從美術館來學校與 Lavigne 夫妻 say hello 也say good-bye。據說她們剛去的 fine art museum 館藏非常豐富，甚至有一些印象派以及畢卡索畫的真跡，更重要的是除了免費之外整個展場只有她們3人。試想這種展物如果在台灣,絕對都是擠爆了的。可是畢卡索喔！畢卡索又怎樣? Yvonne 看到左右臉不同顏色而且連眼睛都放歪的畫嚇都嚇死了（以上純屬二手傳播），畢卡索竟然連五歲的小女孩都討好不了呵!

Lavigne 夫妻與小孩們相見甚歡，Lavigne太太建議我們一定要到魁北克市去參觀他們的冰上嘉年華，而且據說今年因為建市400 年規模特別大。我也順勢最後一次以 family 為名義在明天請一天的假。小朋友臨走前與 Lavigne 夫妻合照一張像，同時也向太座重複報告一遍上午我在診間所發生的情人節冷笑話。

 

晚上的情人節大餐一共有 6 個人參加，增加了兩名廠家高層及 Lavigne 的學生，現任加拿大睡眠牙醫學會的理事長 Dr. Luc。其實我在兩年前 Brisbane 的 IADR meeting 碰過 Dr. Luc，我的 post 就晾在他的 post 附近。Lavigne 建議我加入加拿大睡眠牙醫學會，我也欣然接受。由於由紐約飛往蒙特婁的班機不是常被取消就是嚴重 delay，因此這兩位飯局主人delay 了近 90 分鐘才到。

雖然是間澳洲公司，不過這次來的 CEO 與執行副總裁卻分別是德國人與美國人。這個德國人 Ralf 之前待過 Ivoclar 與 Degussa 兩家公司，坐在我對面的 Lavigne 夫人低聲對我說「Alex，待會兒而用德文嚇嚇他!」果然，當他一聽到我濃濃的瑞士腔德文以及我們在 Ivoclar 中共同朋友的名字時，著實讓他在情人節的北國夜晚吃了一驚。

晚飯結束後 Lavigne 點了一瓶加拿大冰酒讓大家品嘗，餐廳經理驕傲的說全世界只有德國和加拿大產冰酒，可是德國酒的品,哼哼～～(臉上露出不以為然的表情)，這時大家看了看 Ralf 大笑了起來。Lavigne 趁勢追擊，話鋒一轉,又將砲口朝向我身上,再次提起上午看診時我所捅的簍子:「Alex 這傢伙 在一個 sexy lady 前面說，他的情人節大餐要跟我一起過….」看來他還真的是有點兒介意。

Leave a Response »

 

記錄一場對我如醍醐灌頂般的演講:研究生必讀 星期四, 二月 21 2008

就在除夕夜的夜晚，在蒙特婁市區 Sherbrooke 大街上的一棟豪華大廈的頂樓，Lavigne 應邀為一群「上流社會」牙醫師所組織的讀書會演講，感謝Lavigne 特別徵詢主人的同意帶我隨行見識場面。其實這場演講對我真正的意義是以英語進行。主辦單位給他的題目是夜間磨牙，沒想到在演講前的輕食party大夥圍著他聊的問題全與睡眠呼吸中止症有關，就我從旁觀察，其實許多牙醫私下問的都是自己的睡眠問題，可見中年以上男子難以啟齒的隱疾還真的不少。不過這場主題被搞亂的演講真是我這幾年來難得一見的饗宴，應該比吳媽媽帶家人去吃的年夜飯更為豐盛吧。趁還沒忘記之前寫下一些notes，除了給有緣人聞香一下，更幫我留下未來得以一再反芻的憑藉。

l          題目：Sleep bruxism and interaction with sleep disordered breathing。這是原本的講題，但最後根本完全脫稿演出。他先為大家簡介牙科的口內裝置，在加拿大 silencer 是主流，這當然與設計者是 Toronto 大學的教授有關。目前他在測試一個法國產品，據說病患的舒適度極高。我會私下問他其他細節，這可豐富我未來的臨床 service。Lavigne 最近有一篇 paper 剛被接受（sleep medicine?），他們針對兩種設計 cross-over design，PSG  證據顯示雖然oral appliance 都有效，但效果的確有好壞之分。

l          雖然說夜間磨牙有可能造成起床時之頭痛，但 big grinder 因其 muscle training 良好多半不會因為夜間磨牙而頭痛。因此當 big grinder 抱怨起床頭痛時，應懷疑 sleep apnea。

l          當病人有 RBD（REM behavior disorder）時，常會發展成 Parkinsonism，Dementia，以及 Alzheimer。所謂 RBD 是只發生在快速動眼期的異常行為，由於在 REM stage 時全身的肌肉是極度鬆弛的，否則當你夢到被狗追而你的身體亦跟著 move，那事情就大條了。因此所謂 RBD 便是指在這個時期身上的肌肉居然可以被夢境指揮….。他秀出一段在睡眠中心拍攝的 video，一個女性病患在 REM stage 不停的似乎有目的性的槌打枕頭。莫非她夢到她老公有一堆正妹TMD 病人嗎？

l          有趣，低 EMG 表現的 bruxism 卻是造成疼痛的 high risk，why？

l          套句最愛台灣的汪笨湖的口談禪「重點來了」。根據 Lavigne 他們在睡眠實驗室的觀察，在開始發生 RMMA（rhythmic masticatory motor activity，睡眠時所記錄出來的咀嚼肌肉活動，當符合特定條件時用以診斷 bruxism 的發生）之前三秒，下顎會先行張開前突（開口肌有活性）。再往前推 1 秒會有心跳加速的現象。再往前 4 秒腦波會出現 α 與 δ 波（我現在可是會看一點腦波喔，這些 wave 一般在 REM stage 是不會出現的）。再往前推 60 秒則會出現交感神經活性上升而副交感神經活性下降的現象，這些變化由 ECG 可以看出。因此 bruxism 與 EEG-ECG-EMG 有關之「驚天動地 60 秒」應與 sympathetic / parasympathetic 之節律有關（好難懂喔）。針對上述系列生理現象，Lavigne 他們以相關藥物做試驗，一方面可以根據藥物反應來回推夜間磨牙可能的生理機制，另一方面也許能找出可能的治療方法。例如他們發現 propranolol 無穩定療效，但 clonidine 能減輕約 60% 的 bruxism 活性。但 clonidine 會壓抑 REM 與造成低血壓，low REM sleep 會使 memory consolidate 的功能受損（寫到這裡不由得敬佩起自己，居然還能裝懂得不噓不喘）。對牙科醫師較有興趣的發現是，由於在 bruxism 發生前會先有開口肌如 lateral pterygoid muscle 的活性，使用 anterior repositioning splint 可以減少 60% 的 bruxism activity，這些效益明顯迥異於 flat surface splint。不過他強調他不知長期的結果是如何。

l          Apnea 後，肚子會往下凹造成壓力往上下竄去，往上易造成 regurgitation，往下則易造成夜間頻尿。

l          Deep palate 是造成 OSA 的重要因素，現在在蒙大矯正科建議有 deep palate 的兒童接受 surgical expansion，他們的研究顯示術後 S3 與 S4 之深層睡眠會增加約 40% 以上。

l          接下來更是牙醫師的重點，upper splint 可能會影響舌頭空間因而惡化睡眠呼吸中止。因此他建議有 OSA 問題的bruxism 病人，若要做 splint，請做在下顎。

怎樣，佩服吧（我是指我的整理能力），就像我之前提到的 Lavigne 對睡眠問題理解之深入與廣泛會讓醫界同仁瞠目結舌，也同時可以理解為何針對 orofacial pain / TMD 病人他會將睡眠問題常態性的列入詢問。

其實在我聽完他的演講以後立刻浮現一個感現，既使明天就回台北這趟行程也算夠本了，我也為未來幾天「偶爾」翹課陪家人四處走走找到了完美的藉口。真是一場豐盛的年夜飯！

One Response »