2008 年 2 月 20 日星期三，晴

今天一天都跟著 Lavigne 在一起，早上 8 ~ 12 點在 private ENT 門診，之後我們就到了他研究睡眠的基地 Sacré Coeur 醫院。我們先去看他們正在進行之藥物基因學實驗，由於 Lavigne 在 NIH 時主要是學藥理學，因此他現在做蠻多藥物與疼痛及睡眠相關的研究，就我了解他最近將進行治療疼痛新藥 Pregabalin 對睡眠影響的實驗，真的是撈過界也過的太多了吧。下午他主要與他的博士班學生談論研究與寫作之事。傍晚在看完睡眠技術員貼完睡眠檢查電極之後，終於有難得的時間就我們兩人面對面的坐著談談睡眠醫學。

抓住難得的機會我先問他到底該如何定義 vigilance 與 hypervigilance，這是兩個他一直掛在嘴邊的概念。在網路上查字典vigilance叫做警戒或失眠症， hyper – vigilance 自然就叫做過度警戒，一般在創傷後症候群病患身上常看到，整個身心一直處在不停偵查環境變化的狀態。可是在睡眠醫學上或神經生物學上到底該如何定義呢？ Lavigne 聽了我的問題後想了想便打開他的電腦將他預計在本周五幫研究所上課的內容讓我先睹為快。

他說在清醒的時後我們左右腦與上下腦 （應指腦幹與皮質） 之間一直不停的交換訊息，當隨著睡眠越睡越深，這種交流的頻率會越來越少，但不會完全停下來。在睡眠中腦波上會出現一個鐘頭 10 幾次每次約持續 3 ~ 10 秒的較為興奮的波 （頻率與震幅都較高），這稱之為 micro-arousal  （微覺醒）。有一個義大利的研究團隊認為這種微覺醒的目的是為了在睡眠期間我們的身體仍能巡視發覺身體是否有恙，他們稱這種腦波上的 Cyclic Alternating Pattern  （CAP）  叫 Sentinel  （哨兵）。當一個微覺醒出現，不同腦部位間溝通的門便會暫時打開，vigilance level 便可以想像成這個門必須在睡眠中開啟的頻率。聽到這邊雖似懂非懂，但不由得興奮起來。

接下來他又談道在不同睡眠階段交感神經與副交感神經的相對活性是不同的，例如在清醒時交感神經大大強過副交感神經的強度；當睡眠深度越深時副交感神經的活性就越強，自然身體的生理機能就越低；然而當進到快速動眼期 REM 時，交感神經又會明顯強起來。

現在問題來了，如果我們的哨兵發現身體有狀況時，例如睡眠時呼吸停了，覺醒的時間便可能長過十秒，這種 arousal 就可能讓我們真的醒過來，一但這種 arousal 頻率多到一個程度，我們的睡眠結構就會片段化 （fragmented sleep structure），而片段化的睡眠是造成白天嗜睡最重要的原因。寫到這邊先幫自己拍拍手，順便擦一下汗。

值得注意的是，在覺醒的過程中交感神經的活性會突然被提起，血壓會突然升高，心跳會頓時加快。如果我們是個健康的人，心跳能承受的 variability 很大，那還無所謂，若心血管有問題者這種覺醒便非常危險。聽到這邊才恍然大悟，原來在 day time sleepness 背後有更深刻的問題。

他又說，會引起 arousal 並造成睡眠結構片段化的原因除了睡眠呼吸中止外，還有藥物與疼痛。他說心血管藥物基本上都會影響睡眠結構，可惜在醫學教育上這方面著墨很少。至於疼痛，這也是 Lavigne 另一個研究重點，對睡眠的影響也是罄竹難書。他信手拈來的數據，實驗 induce 的疼痛會讓原來很難被喚醒的深層睡眠變得容易被喚醒，別忘了由深層睡眠醒來交感神經可是需要一大跳躍的喔，這對病人不是好事。

寫到這邊突然對 hypervigilance 有點了解了，也許可以這麼比喻。在一個太平盛世的軍營裏，只需要最少量的哨兵來巡邏保護安全即可，官兵甚至可以排班放假。當戰備狀況提升時，休假停止、加強哨兵巡邏班次、甚至官兵還得穿制服睡覺隨時準備應戰。若此緊急狀況僅是一時，待狀況解除一切恢復平靜；若為長久之消耗戰，不垮也難！ 因此如果是身體或心理狀況威脅到健康，我們睡眠哨兵必須常出現執勤，這種 microarousal 或 arousal 出現頻率增加的狀況就叫 hypervigilance。再給自己拍拍手一下。

與 Lavigne 談到這邊我突然間了解到我們之前的討論關於口內止鼾牙套療效的問題他所給我的答案是甚麼意思了。當時我問他許多病人帶了牙套之後 AHI 指數並無法降到 5 以下，病人不是還暴露在危險中嗎？ 他那時告訴我這個題目在睡眠醫學界有很多的討論，降低 arousal 對身體健康的幫忙是 exponential 的。我想他的意思可能是指有太多引起 hypervigilance 的原因，在可能的情況下讓 vigilance level 降越多越好。但願我沒有曲解整個故事。

最後我又問了他關於夜間磨牙的研究，我說 「Tell you the truth，身為所謂咬合或 TMD 的專科醫師，我越來越不認為夜間磨牙對牙科有何重要影響，為何你還繼續做這麼多 study 呢？」他笑笑完全同意我的說法，他說與睡眠中發生的任何肢體運動一樣，當夜間磨牙發生時交感神經活性也會瞬間增加，這也是增加病人心血管危險的因子之一。「我就是向加拿大政府強調研究夜間磨牙是研究 arousal 以及其對身體影響的最佳窗口，你想如果我的研究目的是在了解有多少牙齒會因此磨損，我大概一塊研究經費都拿不到」 Lavigne 回答我說。

事實上根據他的觀察 70% 以上的夜間磨牙多發生在快速動眼期前稱之為 pre-REM 期，根據生理學在這個時期應該會出現身上肌肉變得極度鬆弛 Atonia 的狀態，而夜間磨牙症患者卻在此時期出現突然的肌肉收縮，這與往往代表著神經退化的 REM behavior disorder  (RBD，亦即在睡夢中會出現如打人等動作等行為) 是否有關則是他很好奇的題目。

談到這邊我已頭腦滿滿，非常興奮但需要時間消化，我也終於有機會知道 Lavigne 到底在幹甚麼。 Lavigne 說在 2005 年 ICOT 的演講，他的碩士班老師 James Lund 第一次坐在台下聽他談牙科的睡眠研究，聽完後 Lund 跑去跟他說 「Gilles，這麼多年來我終於知道你在幹什麼了！」 這是對一個堅守崗位，默默承受寂寞者的讚美。

聽完這場一對一的課，我對 Lavigne 說 「You have brought me too far。」 我來蒙特婁的目的只想多知道一點睡眠醫學在幹甚麼，順便強化自己的臨床技能，當我聽到這麼多精彩的基礎學問之後，我知道我可能又要三心二意了。